Em 2014, o JAMA publicou o estudo conhecido como Metaplus, que teve como objetivo testar a eficácia de uma nova fórmula enteral suplementada com glutamina e ômega 3, na terapia nutricional de pacientes graves em UTI. O estudo constatou que esta fórmula imunomoduladora não mostrou benefícios comparada ao controle hiperproteico, além de contribuir para o aumento da mortalidade em 6 meses no grupo de pacientes clínicos. Tais resultados impediram o lançamento desta fórmula, pois surgiram em sintonia com outros estudos que também mostraram aumento de riscos com imunomodulação (Estudos EDEN-OMEGA, REDOXS e SIGNET). 

Por outro lado, o sucesso da fórmula controle hiperproteica corroborou os achados da literatura que correlacionaram maior oferta proteica com melhores desfechos clínicos em UTI, exemplificado nos estudos de Alberda et al (2009), Weijs et al (2012) e Allingstrup et al (2012).

Este estudo publicado na Critical Care em 2014 demonstrou que o fornecimento através da terapia nutricional enteral de calorias e proteínas próximas às recomendações nutricionais, associou-se com uma evolução clínica mais favorável em pacientes sépticos graves. Através de uma análise secundária, de informações já coletadas prospectivamente em estudos nutricionais internacionais, o grupo de pesquisadores liderados pelo Dr. Daren Heyland selecionou 2270 pacientes. Observou-se que a ingestão de 1000 kcal extras diárias se associou à redução de 40% na mortalidade de 60 dias e 3 dias livres de ventilação mecânica, assim como o consumo de mais 30 g de proteína diárias reduziu em de 24% a mortalidade e 2 dias a menos sob ventilação artificial. O artigo traz várias informações importantes, que refletem a prática nas terapias intensivas pelo mundo. Por exemplo, dos pacientes avaliados, quase 90% usou fórmulas poliméricas, em detrimento das oligoméricas e imunomoduladoras.

A dieta enteral é um método bem estabelecido para fornecer nutrição a pacientes que estão em risco de desnutrição, e seus benefícios e segurança já foram claramente demonstrados. Mesmo assim, a decisão de iniciar e desmamar um paciente da dieta enteral vai além de vantagens clínicas.
A dieta enteral pode impactar muitos aspectos da vida de um paciente – social, familiar e profissional, hobbies, viagem e intimidade. Isso pode ser desafiador para alguns pacientes e cuidadores. Por esses motivos, pode haver considerável ansiedade entre pacientes e familiares durante o início da dieta enteral, e ocasional relutância dos profissionais de saúde em dar alta aos pacientes.

RESISTÊNCIA DO PACIENTE

Pacientes e cuidadores podem ter muitas perguntas, emoções e necessidades, assim que a decisão de se iniciar ou finalizar a dieta enteral tenha sido tomada. Sem o apoio correto, isso pode impedi-los de aceitá-la, levando-os a dúvidas e insegurança sobre o futuro. Tais dúvidas e a falta de informação, também podem aumentar a probabilidade dos pacientes e cuidadores cometerem erros, ou não aderirem à rotina da dieta enteral prescrita.
Todos esses resultados colocam em risco a saúde do paciente. A alimentação oral forçada não se constitui em alternativa vantajosa, pois pode levar a um risco maior de aspiração. Por outro lado, o consumo de volumes insuficientes conduz à desnutrição, que pode retardar a recuperação do paciente, colocando em risco seu tratamento.
As inseguranças do paciente e do cuidador sobre a dieta enteral podem também retardar a decisão do profissional de saúde de colocar a sonda. Questionamentos frequentes: “Meu paciente é capaz de administrar a sonda?” ou “O cuidador de meu paciente tem a confiança de administrar a dieta enteral em casa?”.
No entanto tal relutância pode prolongar o impacto da desnutrição, levando a uma recuperação nutricional mais lenta, e complicações que resultam em estadias mais longas e frequentes no hospital.
A relação do profissional de saúde, principalmente o médico e o nutricionista, com os familiares e o paciente, são um dos pontos mais importantes e decisórios do sucesso da terapia nutricional.

Os pacientes na Terapia Intensiva não podem utilizar dietas com fibras para início da terapia nutricional?
O início da terapia nutricional enteral no doente crítico deve preferencialmente ser precoce, com baixa (10-20ml/h) e progressiva oferta. Nos primeiros 3 dias manter a prescrição abaixo de 70% da meta calórica se medida por calorimetria indireta ou nos 7 primeiros dias se meta estimada por fórmulas preditivas1. Entretanto, existem situações em que a NE deve ser atrasada como choque descontrolado, hipoxemia e acidose descontrolados, sangramento gastrointestinal descontrolado, isquemia intestinal evidente, obstrução intestinal, síndrome compartimental abdominal, resíduo gástrico maior que 500ml em 6h ou fístula de alto débito sem acesso distal2. A utilização de NE precoce com mix de fibras em terapia intensiva pode ser realizada, a sua segurança já foi avaliada em estudos clínicos em pacientes críticos diversos3 ou diabéticos com uso fórmulas com baixo teor de carboidratos, que contem mix de fibras4,5,6 e pode ser implementada de acordo com o protocolo institucional. Recentemente, um estudo clínico randomizado, controlado e aberto4 avaliou pacientes críticos diabéticos que receberam NE precoce com fórmula com baixo teor de carboidratos e com fibras (17g/L) e comparou com grupo que recebeu fórmula padrão com fibra (15g/L). Este estudo mostrou que as fórmulas com fibras foram bem toleradas, sem diferenças no esvaziamento gástrico entre os grupos. Eventos adversos gastrointestinais ocorreram em 4% dos casos. Mesejo e col5 avaliaram diferentes fórmulas enterais em estudo prospectivo, multicêntrico, randomizado, cego, controlado, em pacientes críticos, diabéticos ou não e intubados. O início da NE foi precoce, com uso de procinéticos nos 3 dias iniciais, visando comparar doses de insulina em uso de 3 diferentes fórmulas enterais com fibras: diabetes (21g/L), diabetes-nova geração (18g/L) e padrão (15g/L). A tolerância foi boa nos 3 grupos, sendo a NE interrompida por 48h em 7% dos casos.